За 6 месяцев 2023 года медицинские организации, работающие с Фондом социального медицинского страхования, допустили 1,1 млн дефектов. В 2% случаев – это были приписанные медицинские услуги, факт оказания которых медорганизации не смогли доказать. Об этом в ходе круглого стола «О совершенствовании системы ОСМС» рассказал заместитель председателя правления ФСМС Илияс Мухамеджан.
К медицинским организациям, допустившим дефекты, были применены меры экономического воздействия в сумме 8,8 млрд тенге. Из них 3,3 млрд тенге были сняты за 998,6 таких дефектов, как необоснованное завышение объемов оказанной медицинской помощи или услуг. Это самый частый вид нарушения. Еще 3,5 млрд тенге были сняты за необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий, оказания услуг от стандартов, правил в области здравоохранения/ клинических протоколов. Этот вид дефектов был допущен в 89 тыс. случаев, или 7,9% от всех дефектов.
Еще 2% всех допущенных дефектов или 22,9 тыс. приходятся на неподтвержденные случаи оказания медпомощи. В результате по ним приняты меры экономического воздействия на общую сумму 212,4 млн тенге. Для сравнения, за 6 месяцев 2022 года было выявлено 21,3 тыс. дефектов на сумму 164,6 млн тенге.
«К примеру, были выявлены факты неадекватного количества услуг одному пациенту за день, допустим, лечение периодонтита 52 зубов. Зафиксированы факты, когда исполнители увеличивали количество оказанных услуг, например, 1 сотрудник оказывал более 1600 услуг массажа в месяц, а это 80 услуг в день, длительностью 30 минут. Таким образом, для выполнения этих 80 услуг в день ему необходимо было бы 40 часов в сутки, без перерывов. Также пациентам, которые находились на лечении в круглосуточном стационаре, приписывали консультативно-диагностические услуги. Есть такие факты, когда люди находились в другом городе в период якобы пребывания в стационаре. Есть случаи прикрепления умерших людей путем приписки выехавших граждан за пределы страны. Имеются факты выписки лекарственных средств умершим пациентам, выехавшим на ПМЖ», – привел примеры замглава Фонда соцмедстрахования в ходе своего выступления.
Илияс Мухамеджан призвал пациентов, которые выявляют приписки, самостоятельно сообщать об этом в Фонд соцмедстрахования через официальные каналы обратной связи: сайт fms.kz, мобильное приложение «Qoldau 24/7», Единый контакт-центр 1414.
Фондом медицинского страхования в свою очередь проводится работа по исключению фактов приписок и рисков нанесения ущерба государственному бюджету.
Для этого в информационной системе «Единая платежная система» реализован отчет по дублированию услуг пациенту в одно и то же время в разных медицинских организациях, реализован форматно-логистический контроль на наличие «двойных услуг». Осуществляется SMS-рассылка при выписке из стационара с уточнением наименования и адреса медицинской организаций, а также диагноза пролеченного случая и исхода лечения. Предусмотрена SMS-рассылка о номере выписанного рецепта из информационной системы «Лекарственное обеспечение» и о дате плановой госпитализации из информационной системы «Бюро госпитализации».
В целях исключения фактов приписок также планируется дополнительно внедрение двухэтапного мониторинга до и после оплаты, реализация автоматического мониторинга с работой форматно-логического контроля (ФЛК) со 100% охватом случаев/услуг. В городах Астана, Алматы, СКО уже пилотируется механизм QR-подтверждения факта оказанной медицинской помощи.